Постхолецистэктомический синдром рекомендации

Содержание
  1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – что это такое | Про-Гастро
  2. Почему возникает ПХЭС
  3. Заболевания, включенные в ПХЭС
  4. Симптомы ПХЭС
  5. Дискинезия сфинктера Одди
  6. Ложный рецидив конкрементообразования
  7. Истинное новообразование конкрементов
  8. Хронический холепанкреатит
  9. Стенозирующий папиллит
  10. Вторичные язвы желудка и ДПК
  11. Рубцовое сужение холедоха
  12. Синдром длинной культи пузырного протока
  13. Принципы диагностики
  14. Принципы лечения ПХЭС
  15. Диета
  16. Медикаментозное лечение
  17. Инвазивное лечение
  18. Санаторно-курортное лечение
  19. Профилактика ПХЭС
  20. Постхолецистэктомический синдром – что важно знать практикующему врачу
  21. Клиническая картина и причины ПХЭС
  22. Ведение пациентов после холецистэктомии
  23. Заключение
  24. Способы устранения постхолецистэктомического синдрома
  25. Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома
  26. Классификация и основные симптомы
  27. Диагностика
  28. Лечение
  29. Препараты
  30. Народные средства
  31. Профилактика и прогноз
  32. Постхолецистэктомический синдром: причины, признаки, диагностика, как лечить
  33. Этиология
  34. Симптоматика
  35. Диетотерапия
  36. Медикаментозная терапия
  37. Физиотерапия
  38. Народная медицина
  39. Оперативное лечение
  40. Профилактика
  41. : лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – что это такое | Про-Гастро

Постхолецистэктомический синдром рекомендации

Одним из наиболее распространенных заболеваний гепатобилиарной системы является ЖКБ, или желчнокаменная болезнь, основной метод лечения которой — удаление желчного пузыря – холецистэктомия. К сожалению, почти у четверти больных, перенесших эту операцию, вскоре снова возникают жалобы со стороны системы пищеварения.

Они могут свидетельствовать о патологии многих органов желудочно-кишечного тракта, но на этапе постановки предварительного диагноза их объединяют под собирательным термином – ПХЭС, или постхолецистэктомический синдром.

О том, что представляет собой данная патология, каковы принципы диагностики и лечения ее, мы и поговорим в нашей статье.

Почему возникает ПХЭС

Итак, ПХЭС – это комплекс симптомов, возникающих после холецистэктомии.

Как известно, желчный пузырь в организме человека выполняет целый ряд важных функций:

  • депонирующую (в нем накапливается желчь);
  • концентрационную (накапливаясь, она приобретает оптимальную для пищеварения концентрацию);
  • эвакуаторную, или сократительную (периодически пузырь сокращается, и желчь поступает в желчевыводящие протоки, а затем в двенадцатиперстную кишку);
  • всасывающую (некоторые компоненты желчи частично всасываются стенкой пузыря обратно в кровь);
  • секреторную (клетки слизистой оболочки пузыря выделяют ряд важных для пищеварения веществ).

Все эти функции обеспечивают синхронную работу сфинктеров желчных путей, протоков поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Теряя такой важный для пищеварения орган, организм пытается приспособиться, адаптироваться к этому – желчевыводящая система перестраивается, чтобы полноценно функционировать без желчного пузыря.

Если по какой-либо причине возможности адаптации организма снижены, либо же существуют другие патологические изменения гепатобилиарной системы, препятствующие приспосабливаемости, и развивается постхолецистэктомический синдром, или ПХЭС.

Симптомы данного состояния могут возникать вследствие целого ряда причин:

  • изменение секреторной функции печени и состава желчи (повышенная склонность желчи к камнеобразованию, дисбаланс компонентов желчи, повышенный синтез желчи клетками печени);
  • нарушение продвижения желчи в двенадцатиперстной кишке (поступление ее в ДПК в произвольном порядке и количестве, а не систематическое; дискинезии ДПК; застой желчи в ДПК; перидуоденит; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; дуоденогастральный рефлюкс; нарушение пищеварительной функции двенадцатиперстной кишки, связанное с развитием на ее слизистой бактериальной флоры и дисбалансом состава желчи);
  • нарушение моторики (дискинезия) сфинктера Одди;
  • дисбиоз кишечника (развитие в области его слизистой нетипичной, патогенной бактериальной флоры).

Развитию ПХЭС способствуют:

  • несвоевременное (позднее) проведение холецистэктомии;
  • неполный объем операции вследствие недостаточного предварительного обследования;
  • хирургические интраоперационные неудачи (какие-либо недочеты во время проведения операции).

Заболевания, включенные в ПХЭС

Постхолецистэктомический синдром объединяет в себе целый ряд заболеваний гепатобилиарной системы. Основные из них перечислим ниже.

  • Дискинезия сфинктера Одди. Это состояние представляет собой нарушение сократительной функции сфинктера, которое препятствует оттоку желчи и секрета поджелудочной железы в ДПК.
  • Ложный рецидив образования конкрементов. На момент операции в желчных протоках уже находились камни, однако из-за недостаточной диагностики или по каким-либо другим причинам они так и остались не удаленными.
  • Истинное новообразование конкрементов. В общем желчном протоке могут образовываться камни даже после удаления желчного пузыря. Они нарушают отток желчи и индуцируют развитие инфекционного процесса и воспаления.
  • Хронический холепанкреатит. Это хроническое воспаление поджелудочной железы, возникающее вследствие повышения давления в желчных путях и других нарушений их функции.
  • Стенозирующий папиллит. Сужение большого дуоденального сосочка, являющееся результатом воспалительных процессов в данной области; приводит к повышению давления в желчных протоках и протоках поджелудочной железы.
  • Послеоперационные рубцовые сужения холедоха (общего желчного протока). Бывают разной степени, приводят к нарушению оттока желчи.
  • Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие по причине нарушений функции гепатобилиарной системы.
  • Синдром длинной культи пузырного протока. Возникает вследствие повышения давления в желчных путях, сопровождается интенсивным болевым синдромом. Нередко в удлиненной культе диагностируются «свежие» конкременты.

Симптомы ПХЭС

Для каждой из клинических форм ПХЭС существуют особенности клинического течения, свойственные именно ей. Рассмотрим ниже.

Дискинезия сфинктера Одди

Для данной патологии характерны приступы боли средней или высокой интенсивности, длительностью более 20 минут, локализованные в области правого или левого подреберья, эпигастрия, отдающие в правую лопатку или спину, а также боли опоясывающего характера. Приступы могут возникать как ночью, так и непосредственно после приема пищи, сопровождаться тошнотой/рвотой или же без них.

Ложный рецидив конкрементообразования

Характеризуется, как правило, монотонной болью в области правого подреберья и эпигастрия, повышением температуры тела, иногда – желтухой. «Забытые» камни проявляют себя приблизительно через 2 года после холецистэктомии.

Истинное новообразование конкрементов

Симптомы этого состояния развиваются не ранее, чем через 3 года после операции. Проявления его сходны с признаками ложного рецидива. При обследовании выявляются мелкие камни – до 2-3 мм в диаметре.

Хронический холепанкреатит

Как правило, воспаление поджелудочной железы сопутствует желчекаменной болезни. После операции симптомы его могут стать менее выраженными, но иногда патологический процесс прогрессирует. Проявления типичны – боли в левом подреберье и эпигастрии либо боли опоясывающего характера, тошнота, рвота, расстройства стула (чаще диарея).

Стенозирующий папиллит

Болевой синдром при этом состоянии локализуется правее и кверху от пупка или же в эпигастрии. Боль также может носить мигрирующий характер, перемещаясь из правого подреберья в эпигастрий и обратно.

Иногда боль возникает сразу после приема пищи или даже во время еды, иногда наоборот – на «голодный» желудок. У некоторых больных она монотонная, длительная, у других же – схваткообразная и кратковременная.

Может сопровождаться тошнотой, рвотой, сильной изжогой.

Вторичные язвы желудка и ДПК

Характеризуются продолжительными, монотонными болями в эпигастрии, сопровождающимися тошнотой, рвотой, интенсивной изжогой. Развиваются в период от 2 до 12 месяцев после холецистэктомии.

Рубцовое сужение холедоха

Клинические проявления данного состояния напрямую зависят от степени сужения.

Если нарушение выделения желчи нарушено лишь частично, больной предъявляет жалобы на разной интенсивности боли в правом подреберье.

В случае, когда проходимость общего желчного протока нарушена полностью (например, в результате ошибочной перевязки его хирургом), сразу же после операции больной желтеет, его беспокоит постоянный зуд.

Эти симптомы связаны с всасыванием из протоков в кровь желчных кислот застоявшейся в них желчи.

Синдром длинной культи пузырного протока

Может протекать с минимумом клинических проявлений – тупой неинтенсивной болью в правом подреберье, возникающей через час после еды. В других случаях боль интенсивная, длительная, локализующаяся не только в подреберье, но и в эпигастрии.

Принципы диагностики

На основании жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания больного специалист заподозрит наличие ПХЭС.

При проведении объективного обследования он обратит внимание на возможную желтушность кожных покровов пациента, болезненность при пальпации в подреберьях и/или эпигастрии.

Затем им будут назначены дополнительные методы исследования, которые помогут подтвердить или опровергнуть уже выставленный предварительный диагноз ПХЭС.

  1. Общий анализ крови. Могут определяться признаки инфекционно-воспалительного синдрома – разной степени увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
  2. Анализ мочи. Она может быть темного цвета, что связано с выделением в нее из крови компонентов застоявшейся в желчных протоках желчи.
  3. Биохимия крови. Маркерами синдрома холестаза (застоя желчи) являются повышение в крови уровня билирубина, АсАТ и АлАТ, ЛДГ и ЩФ.
  4. УЗИ органов брюшной полости. Выявляет признаки воспаления органов брюшной полости, изменение их размеров, наличие в желчных протоках конкрементов, если они имеют диаметр более 4-5 см.
  5. ФГДС. Позволяет диагностировать язвы желудка и ДПК, признаки воспаления слизистой оболочки этих органов, а также явлений дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюкса.
  6. Прямые рентгеноконтрастные методы исследования. Контраст вводят непосредственно в желчные пути различными способами:
    • ЧЧХ, или чрескожная чреспеченочная холангиография (прокалывают кожу и под контролем УЗИ вводят иглу в желчный проток, затем через катетер вводят в его полость контрастное вещество);
    • ЭРХПГ, или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при помощи зонда для ФГДС катетеризируют большой дуоденальный сосочек и вводят в его полость контраст);
    • интраоперационная холангиография (в процессе операции напрямую катетеризируют один из желчных протоков и вводят в него контраст).
  7. Пероральная и внутривенная холецистография. Не являются высокоинформативными методами, поэтому применяются крайне редко – при невозможности проведения других методов диагностики.
  8. Томография.
  9. Радионуклидная холесцинтиграфия.

Принципы лечения ПХЭС

Лечение данной патологии в зависимости от заболеваний, ее составляющих, может быть консервативным или же хирургическим.

Диета

Одним из главных компонентов терапии является диетическое питание.

Пищу следует принимать часто – 5-6 раз в сутки, небольшими порциями, желательно в одно и то же время.

Необходимо полностью исключить жирную, жареную, соленую, острую пищу, снизить прием продуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, жирное мясо, сало, яйца и прочие), легкоусвояемых углеводов (сладости, сдобу).

Соблюдение этих рекомендаций способствует нормализации состава желчи, снижению давления в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, регулирует продвижение желчи по ним.

В рацион следует включить большое количество пищевых волокон (растительная пища, отруби), клетчатки и пектина – это будет способствовать усилению моторики кишечника, а значит, препятствовать развитию запоров.

Медикаментозное лечение

С целью устранения симптомов ПХЭС могут быть использованы препараты следующих групп:

  • холинолитики (атропин, платифиллин, гастроцепин, спазмобрю);
  • миотропные спазмолитики (мебеверин, дротаверин, тримебутин, бускопан, гемикромон и другие);
  • нитраты (нитроглицерин);
  • селективные блокаторы кальциевых каналов (спазмомен);
  • прокинетики (метоклопромид, домперидон и другие);
  • гепатопротекторы (хофитол, галстена, гепабене);
  • соли желчных кислот (урсофальк);
  • антибактериальные препараты (эритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, интетрикс, бисептол и другие);
  • нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, ациклофенак и другие);
  • пребиотики (дуфалак) и пробиотики (энтерол, бифи-форм, лактовит и прочие);
  • ферменты (креон, панзинорм, панкреатин, мезим);
  • антациды (маалокс, гавискон и прочие);
  • сорбенты (полифепан, мультисорб).

Инвазивное лечение

Проводится в случаях, когда консервативные методы терапии оказываются неэффективными или не могут быть таковыми в принципе. Применяют следующие методы вмешательств;

  • эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  • введение в сфинктер Одди токсина ботулизма;
  • эндоскопическая баллонная дилатация;
  • установка временного стента-катетера в стенозированные протоки.

Санаторно-курортное лечение

Через полгода после операции удаления желчного пузыря больному показано санаторно-курортное лечение и употребление слабо минерализованных вод типа «Моршинская», «Нафтуся», «Ессентуки» и подобных.

Профилактика ПХЭС

Профилактические мероприятия в отношении развития постхолецистэктомического синдрома включают в себя:

  • диету (принципы питания описаны выше);
  • снижение массы тела;
  • активный образ жизни;
  • предупреждение запоров.

Соблюдение этих рекомендаций после своевременно проведенной холецистэктомии позволит свести риск развития ПХЭС к минимуму, а значит, избавит пациента от связанных с ним страданий.

Источник: https://pro-gastro.ru/postxolecistektomicheskij-sindrom/

Постхолецистэктомический синдром – что важно знать практикующему врачу

Постхолецистэктомический синдром рекомендации

Билиарная патология часто встречается в клинической практике. Так, дискинезией желчных путей страдают 15-20% пациентов, желчнокаменную болезнь (ЖКБ) имеют 10-15% пациентов (80% больных имеют бессимптомное течение), а у 10-33% пациентов билиарная боль не проходит после холецистэктомии, выполненной по поводу ЖКБ.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это совокупность функциональных и/или органических изменений билиарного тракта, возникающих после холецистэктомии на фоне сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ, основным из которых являются печеночно-клеточная дисхолия и дискоординация сфинктерного аппарата билиарного тракта. Многие авторы подчеркивают, что само по себе понятие «ПХЭС» не имеет практического смысла, поскольку не отражает причин возникновения и сущности различных патологических процессов, наблюдаемых у больных после операции, а только констатирует факт их появления после проведения холецистэктомии.

Частота ПХЭС составляет примерно 10-25%. Соотношение мужчин и женщин равно 1:1,45. Следует отметить, что большинство таких пациентов имеют коморбидные экстрабилиарые заболевания или не связанные с ПХЭС органические заболевания, которые могут присутствовать до холецистэктомии.

Клиническая картина и причины ПХЭС

Основными проявлениями ПХЭС являются: колика (93%), ноющая боль (76%), желтуха (24%), повышение температуры тела (38%), диарея или тошнота (36%), метеоризм (14%). Несколько практических лекций на Конгрессе «Человек и лекарство» были посвящены разборам клинических случаев пациентов с ПХЭС.

Боль при ПХЭС в большинстве случаев носит билиарный характер.

Ее характерными признаками (должны определяться все признаки) являются: локализация (эпигастральная область/правое подреберье; возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область), длительность (30 мин и более), характер (тягостная, приводит к снижению активности пациента, нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью), интенсивность (стойкая, быстро нарастает, достигая плато), характерно волнообразное течение (рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна)), отсутствие явной связи с приемом антацидов/антисекреторных средств, отсутствие явной связи с дефекацией и отхождением газов, отсутствие явной связи с изменением положения тела. Отмечается, что билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения.

Треть пациентов после холецистэктомии отмечают диарею. Развитие диареи может быть обусловлено нарушениями иннервации вследствие травмы во время операции, а также изменением синхронизации поступления желчных кислот с пищей («хологенная диарея»). Однако у большинства пациентов после операции восстанавливается нормальный ритм секреции желчи.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что дуоденогастральный рефлюкс с желчным гастритом, возникающий вслед на холецистэктомией, может вызывать персистирующую билиарную боль.

В ретроспективном исследовании, включавшем 5209 пациентов после холецистэктомии по поводу ЖКБ и 15 627 индивидуумов из контрольной группы, оценивали частоту развития язв.

На протяжении 5 лет наблюдения частота пептических язв желудка была на 70% выше после холецистэктомии.

Причины ПХЭС можно разделить на 2 большие группы: функциональные нарушения (58% всех случаев) и органические изменения (42%).

Выделяют ранние и отсроченные формы ПХЭС. К ранним формам относят: остаточные камни в пузырном протоке или общем желчном протоке, холангит, последствия повреждения желчных протоков во время операции, утечку желчи.

К отсроченным формам относят: повторное образование камней в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока или желчного пузыря, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а также заболевания соседних органов (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника, дивертикулярная болезнь, мезентеральная ишемия), которые ошибочно относят к последствиям операции.

По данным недавно выполненного систематического обзора 31 клинического исследования, ранние проявления ПХЭС (24 ч до госпитализации и каждый эпизод абдоминальной боли продолжительностью >30 мин были независимо ассоциированы с персистирующей послеоперационной болью.

Результаты одного небольшого исследования свидетельствуют, что ПХЭС синдром встречается чаще у лиц, в рационе которых преобладает животный белок, животный жир, яйца и небольшое количество овощей.

Многих клиницистов интересует вопрос стратификации пациентов по риску развития ПХЭС. Результаты исследований демонстрируют, что экстренная холецистэктомия ассоциирована с высоким риском развития ПХЭС. В случае проведения операции по поводу желчных камней, риск составляет 10-25%, в отсутствии же конкрементов, риск возрастает до 29%.

Длительность симптомов до операции также играет значение.

Так, при продолжительности симптомов менее 1 года, у 15,4% пациентов развивается ПХЭС, при продолжительности от 1 года до 5 лет, частота повышается и составляет 21%, при длительности от 6 до 10 лет, показатель достигает 31% и 34% — при длительности симптомов более 10 лет. Важно также учитывать выполнение холедохотомии. Если она проведена, у 23% пациентов развивается ПХЭС, если вмешательство не проводилось, то у 19%.

Большинство экспертов, выступавших по проблеме ПХЭС на Конгрессе «Человек и лекарство» придерживаются мнения, что комплексное предоперационное обследование является основополагающим в снижении риска ПХЭС. Помимо этого, пациентов следует предупредить о возможном развитии симптомов после холецистэктомии, отметив, что симптомы могут дебютировать как непосредственно после операции, так и годы спустя.

С момента разработки оральной холецистографии в 1920 гг., как метода предоперационной визуализации конкрементов, появились различные способы неинвазивной визуализации. Из них УЗИ является наиболее доступным и экономически-выгодным и используется в большинстве случаев.

Другими неинвазивными методами являются компьютерная томография (подходит для диагностики опухолевых процессов в паренхиматозных органах гепатопанкреатодуоденальной зоны), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (представляет собой наименее инвазивный и наиболее информативный метод исследования структуры печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, позволяет оценить структуру протоковой системы, билиарную гипертензию, причины и уровень нарушения желчеотведения), динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия с 99мТс бромезидом.

Данное исследование позволяет визуализировать внутри- и внепеченочные желчные протоки, оценить состояние сфинктера Одди, перистальтику двенадцатиперстной кишки и наличие дуоденогастрального рефлюкса.

Специфичность гепатобилиарной сцинтиграфии равна примерно 90% при сравнении с референсным исследованием манометрией, однако показатель чувствительности сильно варьирует от исследования к исследованию.

В качестве инвазивных методов исследования применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию (под контролем УЗИ при помощи иглы Хиба пунктируют желчный проток и затем вводят водорастворимый контраст.

Данное исследование представляет большую техническую сложность и имеет высокий риск осложнений), ЭРХПГ с или без билиарной и ампулярной манометрии и сфинктеротомии, интраоперационная холангиография.

ЭРХПГ, учитывая сложность выполнения, стоимость и малую доступность, следует выполнять пациентам, которым необходима манометрия сфинктера или эндоскопическая терапия, а также у пациентов с объектными доказательствами билиарной обструкции.

Данные инструментальные методы обследования призваны уменьшить частоту ПХЭС, в первую очередь за счет снижения числа пациентов, у которых нет конкрементов. Наглядно продемонстрировано, что эффективный скрининг до операции позволяет выявить причины, имитирующие симптомы ЖКБ. Однако диагностика функциональных заболеваний продолжает вызывать трудности у клиницистов.

Хотя холецистэктомию проводят в основном по поводу ЖКБ, данное хирургическое вмешательство выгоняют и у больных с дискинезией желчевыводящих путей, рефрактерой к медикаментозной терапии. При дискинезии развивается воспаление, которое приводит к ноцицептивной сенситизации дуоденобилиарнопанкреатической зоны.

Соответственно, после холецистэктомии возможно несколько сценариев.

При благоприятном исходе происходит разрешение сенситизации и, как следствие, прекращение боли, при неблагоприятных исходах сенситизация сохраняется, вследствие этого сохраняется боль или развивается нарушение рефлекторных связей, приводящее к изменению давления и моторики сфинктера Одди, и дисфункция сфинктера сохраняется.

Следует отметить, что антибиотики перед лапароскопической холецистэктомией рекомендованы только у пациентов с повышенным риском инфекций. Однако исследования показывают, что 58% хирургов назначают препараты всем больным.

По данным систематического обзора, наглядно продемонстрировано, что антибиотики до холецистэктомии, выполняемой по поводу ЖКБ, не снижают риск хирургических осложнений, внутрибольничных инфекций у лиц низкого и умеренного риска, а также не оказывает влияние на риск развития ПХЭС.

Ведение пациентов после холецистэктомии

Одним из важных вопросов, который приходится решать после холецистэктомии — это необходимость последующего наблюдения.

В ретроспективном исследовании, включавшем 105 пациентов, оценивали эффективность ЭРХПГ в обнаружении изменений у больных, подвергшихся эндоскопическому лечению по поводу утечки желчи после холецистэктомии.

Показано, что одно или более изменений было обнаружено у 27,6% пациентов, включая персистирующую утечку желчи, камни или сладж в общем желчном протоке.

Целью фармакотерапии ПХЭС является снижение заболеваемости и профилактика осложнений.

В качестве препаратов используются спазмолитики, секвестранты желчных кислот, ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы гистаминовых рецепторов.

Лечение дисфункции сфинктера Одди основывается на медикаментозной терапии (спазмолитики, нейромодуляторы (амитриптилин), проведении эндоскопической или хирургической сфинктеротомии.

При назначении лекарственной терапии, особенно на длительный срок, необходимо оценить ее профиль безопасности. Обсуждение нежелательных явлений лекарственной терапии всегда занимает важное место на Конгрессе «Человек и лекарство» и привлекает внимание широкой аудитории.

Возьмем, к примеру, ИПП, препараты используются в комплексном лечении ПХЭС.

По данным недавнего лонгитюдного наблюдательного исследования, терапия ИПП ассоциирована с небольшим повышением смертности от сердечно-сосудистых причин, хронической болезни почек и рака верхних отделов ЖКТ.

В крупном плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании показано, что терапия ИПП сопряжена с повышением риска кишечных инфекций на протяжении 3 лет наблюдения.

Еще в одном исследовании с длительным периодом наблюдения, включавшем 75 050 пациентов 60 лет и старше, получавших ИПП на протяжении года или более, и 75 050 лиц, сопоставимых с ними по полу и возрасту (контрольная группа), возрастал риск развития пневмонии. Оказалось, что на втором году лечения, применение ИПП было ассоциировано с повышением частоты пневмонии на 82%, по сравнению с частотой пневмонии до начала терапии.

Ранее также были получены данные о повышении риска гипомагниемии, нарушения всасывания кальция и повышения риска переломов на фоне ИПП. А в 2015 г. были опубликованы результаты систематического обзора и метаанализа, свидетельствующие, что в случае низкого уровня магния, терапия ИПП должна быть отменена.

Связь между приемом ИПП и повышенным риском переломов можно объяснить.

Длительная терапия ИПП может приводить к нарушению всасывания витамина В12, что повышает уровень гомоцистеина и снижает активность остеобластов.

Помимо этого, гипергастринемия, возникающая вследствие длительной кислотосупрессии, а также снижение всасывания кальция, являются триггерами синтеза паратгормона — стимулятора костной резорбции.

Заключение

Диагностика и лечение билиарной патологии и постхолецистэктомического синдрома, в частности, стали сюжетом для научного обсуждения на национальном Конгрессе «Человек и лекарство». Частота ПХЭС варьирует от 10 до 25%. Его основным проявлением является билиарная боль. ПХЭС обусловлен функциональной или органической патологией, диагностика которой является многоэтапной.

Комплексное предоперационное обследование является основополагающим в снижении риска ПХЭС. При назначении лекарственной терапии больным ПХЭС следует учитывать баланс пользы и рисков, беря во внимание потенциальные побочные эффекты.

По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Гастро-Саммита

2019 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/postxolecistektomicheskij-sindrom-chto-vazhno-znat-praktikuyushhemu-vrachu/

Способы устранения постхолецистэктомического синдрома

Постхолецистэктомический синдром рекомендации

Заболевания гепатобилиарной системы, отвечающей за функцию пищеварения и вывод продуктов обмена, поддаются консервативному лечению.

Только в редких случаях при образовании камней в желчном пузыре, перекрывающих выделительные протоки, прибегают к оперативному вмешательству.

Постхолецистэктомический  синдромом (ПХЭС) – это состояние, при котором после пресечения проявляется нарушение двигательной активности кольцевидной мышцы и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патологический процесс сопровождается болью и диспепсией (дисфункция пищеварения).

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Патология развивается спустя некоторое время после проведения холецистэктомии (примерно в15% случаев). На фоне удаления органа развивается нарушение циркуляции в билиарной области.

Желчный пузырь является накопителем и поставщиком секрета в кишечник. Следствием недостаточного снабжения пищеварительной системы становится ее дисфункция.

Самочувствие пациента ухудшается, возвращается дооперационная симптоматика, основанная на болевом синдроме. Спровоцировать ПХЭС может ряд факторов:

  1. Диагностические мероприятия, проведенные не в полном объеме, влияющие на качество хирургического вмешательства.
  2. Повреждение сосудов выводящих путей, произошедшее во время холецистэктомии, неадекватная установка дренажей.
  3. Недостаточная выработка печенью желчных кислот.
  4. Причиной аномалии в часто являются хронические заболевания пищеварительного тракта, препятствующие экспорту секрета в двенадцатиперстную кишку.
  5. Сужение сосудов в большом сосочке ДПК или микробное разрушение микрофлоры.

Одной из причин ПХЭС является оставленный во время операции фрагмент плотного образования (камня) в желчевыводящих протоках.

Пусковым механизмом для развития синдрома могут послужить патологии в анамнезе:

  • воспаление слизистой оболочки кишечника (дуоденит) или поджелудочной железы (панкреатит);
  • недостаточное продвижение пищи (дискинезия), дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная патология;
  • выпячивание стенки ДПК, наличие свища (фистулы), язвенное поражение;
  • образование спаек в подпеченной области, кисты в протоке, грыжи диафрагмы;
  • синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, папиллостеноз;
  • гепатит, фиброз печени.

На плохое состояние после холецистэктомии может влиять как одна, так и несколько причин. В 3% случаев патогенез определить не удается. Проявление аномалии встречается у совершеннолетних пациентов. Желчнокаменная болезнь, требующая операции у ребенка – явление крайне редкое. Развитие ПХЭС в раннем возрасте регистрируется в единичных случаях.

Классификация и основные симптомы

Клиническая картина патологии зависит от причин, классифицируется постхолецистэктомический синдром по трем видам:

  1. К первой группе относится последствие проведенного хирургического вмешательства на органах гепатобилиарной системы, которое было предпринято после неправильной диагностики. В результате ошибки самочувствие пациента не улучшилось, появилась симптоматика ПХЭС.
  2. Ко второму виду – некорректно проведенная холецистэктомия, которая повредила желчный проток (холедох) или при удалении органа остался недопустимо длинный фрагмент. Возможное появление на шве свища или локализация воспалительного процесса в поджелудочной железе.
  3. К третьей группе, самой распространенной, относится дисфункция пищеварительного тракта, непосредственно спазм сфинктера, регулирующего отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Основным признаком синдрома являются приступы боли длительностью 15–25 минут на протяжении двух месяцев и дольше. Локализуются в верхней части брюшины, отдавая в подреберье и спину с правой стороны при нарушении работы холедоха и кольцевидной мышцы.

Если затронута функция панкреатического сфинктера, боль иррадиирует в левую сторону или носит опоясывающий характер, утихая при наклоне. Проявиться неприятные ощущения могут сразу после еды, резко начаться во время сна ночью вместе с рвотой и тошнотой.

Постхолецистэктомический синдром сопровождается также симптомами второго плана:

  1. Диареей с частой жидкой дефекацией, с резким специфическим запахом. Стеатореей, характеризующейся маслянистым стулом с глянцевым блеском.
  2. Диспепсией на фоне роста болезнетворных бактерий в микрофлоре кишечника.
  3. Избыточным газообразованием, вздутием брюшной полости.
  4. Гиповитаминозом из-за плохой всасываемости ДПК.
  5. Нарушением эпидермиса в уголках рта в виде трещин.
  6. Слабостью, быстрой утомляемостью.

Сопутствующим симптомом является потеря массы тела на 5–10 килограмм, вплоть до истощения.

Диагностика

Клиническая картина аномального состояния после удаления желчного пузыря не имеет определенной симптоматики, свойственной заболеванию. Поэтому диагностировать постхолецистэктомический синдром необходимо с учетом комплексного подхода. Мероприятия направлены на выяснение причины для полноценной терапии.

Для определения состояний, лежащих в основе развития патологии, назначается лабораторный анализ крови, по результатам подтверждается или исключается наличие воспалительного процесса. Инструментальное исследование направлено на выявление дисфункции внутренних органов, влияющих на работу билиарной системы. Диагностика основана на применении:

  1. Рентгена желудка с применением специального вещества по выявлению язв, спазмов, новообразований, онкологических опухолей.
  2. МСКТ (спиральная компьютерная томография), позволяющая определить состояние сосудов и органов пищеварения, факт воспаления поджелудочной железы.
  3. МРТ (магнитно-резонансная томография) печени.
  4. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины для обнаружения остатков конкрементов, перекрывающих протоки.
  5. Рентгенографии легких, возможно, причиной боли является наличие аномальных процессов в органе.
  6. Фиброгастродуоденоскопии двенадцатиперстной кишки.
  7. Сцинтиграфии, позволяющей выявить нарушение подачи желчи, процедура проводится с применением специального маркера, который показывает место застоя секрета.
  8. Манометрии общего протока и сфинктера.
  9. ЭКГ (электрокардиограмма) сердечной мышцы.

К обязательному методу при постановке диагноза и самому информативному относится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), позволяющая определить состояние желчевыводящих каналов, скорость производства секрета, место локализации камней.

Лечение

Устранение патологии проводится путем консервативной терапии, если в ее основе лежит нарушение работы внутренних органов.

Повторное хирургическое вмешательство показано при обнаружении фрагментов камней или расхождение краев операционного шва желчевыводящей системы.

Для нормализации состояния пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуется лечение рецептами нетрадиционной медицины.

Препараты

Медикаментозная терапия проводится назначением:

  • ферментов: «Панзинорм», «Панкреатин», «Креон»;
  • пробиотиков: «Энтерол», «Лактовит», «Дуюфалак»;
  • блокатора кальциевых каналов «Спазмомен»;
  • гепатопротекторов: «Галстена», «Хофитол», «Гепабене»;
  • противовоспалительных средств: «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ацеклофенак»;
  • холинолитиков: «Платифиллин», «Спазмобрю», «Атропин»;
  • препаратов антибактериального действия: «Бисептол», «Эритромицин», «Цефтриаксон»;
  • спазмолитиков: «Гимекромон», «Мебеверин», «Дротаверин»;
  • минеральный и витаминный комплекс в составе, которого находится железо.

Тактика лечения зависит от заболевания, явившегося пусковым механизмом развития постхолецистэктомического синдрома.

Народные средства

Лечиться от недуга советами нетрадиционной медицины можно после консультации с врачом при условии, что нет аллергической реакции на компоненты. Рецепты направлены на нормализацию работы печени и выведение камней из желчного пузыря. Для получения настоев и отваров используется сбор из лекарственных трав и натуральных ингредиентов. Рекомендации народных целителей:

  1. Для выведения конкрементов измельчается корень крапивы (100 г), заливается заранее приготовленным кипятком (200 г), выдерживается на водяной бане 1 час, фильтруется, пьется 5 раз по 1 чайной ложке.
  2. При заболевании печени и желчного пузыря рекомендуется средство, приготовленное из семян борщевика и меда в равных пропорциях, принимается за 5 минут перед завтраком, обедом и ужином по 0,5 ст. л.
  3. Свежий измельченный плющ (50 г) заливается 0,5 л красного сухого вина, настаивается семь дней, употребляется по небольшому глотку после приема пищи.

Для нормализации работы пищеварительного тракта, осложненной проявлением диареи или запоров, рекомендуется следующее: при жидкой дефекации – сок полевого хвоща (50г) смешать с айвовым сиропом (50 г), разделить на три раза, пить в течение дня. При затрудненном акте действенным способом является прием кунжутного масла по одной чайной ложке утром, днем и вечером.

Профилактика и прогноз

Чтобы не допустить формирования постхолецистэктомического синдрома,  клинические рекомендации заключаются в проведении развернутой диагностики органов пищеварения и билиарной системы перед холецистэктомией, организации диетического питания, прохождения диспансерного обследования. Пациентам после удаления желчного пузыря показано:

  1. Исключить из рациона: жирную, соленую, копченую пищу. Запрещено употребление алкогольных напитков.
  2. Суточную норму продуктов разделить на шесть приемов небольшими порциями.
  3. В меню должно входить достаточное количество овощей, фруктов, круп, молока, творога, кефира.
  4. При избыточном весе необходима его коррекция.

Особое внимание следует уделить частоте дефекации, стул должен быть регулярным, нормальной консистенции.

Прогноз патологии благоприятный, при условии соблюдения рекомендаций по профилактике и питанию в послеоперационный период, а также он напрямую зависит от терапии заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

(1 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: https://ProSindrom.ru/gastroenterology/postholetsistektomicheskij-sindrom.html

Постхолецистэктомический синдром: причины, признаки, диагностика, как лечить

Постхолецистэктомический синдром рекомендации

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь — полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ.

Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок.

У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы.

Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов.

В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

  • Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
  • Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
  • Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  • Спазм сфинктера Одди;
  • Стриктура холедоха;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Позднее проведение холецистэктомии;
  • Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
  • Неполный объем операции;
  • Интраоперационные ошибки хирурга;
  • Патологический процесс в культе протока;
  • Спайки в брюшной полости,
  • Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

  1. панкреатит,
  2. СРК,
  3. воспаление различных отделов кишечника,
  4. рефлюкс-эзофагит,
  5. дивертикулит;
  6. папиллит;
  7. киста общего желчного протока;
  8. свищи желчевыводящих путей;
  9. непроходимость кишечника;
  10. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

  • Холецистэктомия,
  • Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
  • Гипертензия в 12-перстной кишке,
  • Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
  • Застой желчи,
  • Бактериальная контаминация кишечника,
  • Усугубление гипертензии,
  • Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
  • Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

  1. Основной симптом болезни — боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
  2. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
  3. Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
  4. У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
  5. Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
  6. Неврологические расстройства — болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
  7. Психоэмоциональные нарушения — внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

  • расхождение швов после операции,
  • присоединение вторичной бактериальной инфекции,
  • абсцедирование ткани,
  • раннее развитие атеросклероза,
  • анемия,
  • кахексия,
  • деформации скелета,
  • авитаминоз,
  • импотенция.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

https://www.youtube.com/watch?v=btJTihBY5Ok

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Соблюдение этих рекомендаций способствует нормализации состава желчи, снижению давления в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, регулирует продвижение желчи по ним.

Медикаментозная терапия

  • Для снятия болевого синдрома принимают спазмолитики и обезболивающие средства – «Нош-пу», «Дюспаталин», «Бускопан», «Спазмалгон».
  • Ферментные препараты позволяют стабилизировать процесс пищеварения – «Креон», «Панзинорм», «Мезим», «Панкреатин».
  • Желчегонные средства – «Аллохол», «Одестон».
  • Антибактериальные средства назначают для борьбы с бактериальной микрофлорой – «Эритромицин», «Цефтриаксон», «Тетрациклин».
  • Прокинетики улучшают моторную функцию ЖКТ – «Метоклопромид», «Тримедат».
  • Гепатопротекторы для защиты печени – «Фосфоглив», «Эссенциале».
  • Пре- и пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника – «Дюфалак», «Бифиформ», «Линекс».
  • Сорбенты для выведения токсинов – «Полифепам», «Активированный уголь».
  • НПВС – «Парацетамол», «Ибупрофен», «Ортофен».

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

  1. Ультразвук на область желчного пузыря через день,
  2. Магнитотерапию,
  3. Лазеротерапию,
  4. Радоновые ванны.
  5. Амплипульстерапию,
  6. Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
  7. Гальванизацию,
  8. Парафинотерапию,
  9. Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

  • настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
  • настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
  • отвар зверобоя, ромашки, девясила,
  • желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
  • чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

  1. рассекают его,
  2. вводят ботулотоксин,
  3. расширяют с помощью баллона,
  4. устанавливают стент,
  5. удаляют грубые рубцы.

Профилактика

Клинические рекомендации по профилактике ПХЭС, позволяющие предупредить его развитие:

  • полное и своевременное обследование больного перед операцией,
  • своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
  • борьба с вредными привычками,
  • правильное питание с ограничением жирных продуктов,
  • регулярный 4-6-кратный прием пищи,
  • обогащение рациона пищевыми волокнами,
  • прием витаминно-минеральных комплексов,
  • нормализация массы тела,
  • активный образ жизни,
  • предупреждение запоров,
  • регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет свести к минимуму риск развития ПХЭС и избавить пациента от мучений и страданий.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические — оперативным.

: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Источник: https://sindrom.info/postxolecistektomicheskij/

О здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: