Надпеченочная желтуха клинические рекомендации

Надпеченочная желтуха клинические рекомендации

Надпеченочная желтуха клинические рекомендации

› Медицина

27.04.2020

Желтуха новорожденных представляет собой изменение окраски кожных покровов и склер новорожденного на желтую, что вызвано повышением уровня билирубина в крови. Новорожденным считается ребенок в течение первых 28 дней жизни.

Эта тема посвящена распознаванию и лечению ранней неонатальной желтухи, которая чаще всего вызвана неконъюгированной гипербилирубинемией. В этот период также может возникать затяжная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией, лечение которой будет зависеть от патологической причины, однако последние подробно не рассматриваются в представленном материале.

Физиологическая желтуха может быть результатом:

    Повышенная нагрузка билирубином на фоне увеличенного объема эритроцитов, укороченного жизненного цикла эритроцитов или усиленной энтерогепатической циркуляции. Сниженного захвата печенью в связи со снижением количества лигандинов или связью лигандинов с другими анионами Сниженная конъюгация в печени в связи со сниженной активностью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ) Полиморфизмы Gly71Arg и промотора TATA гена UGT1A1, которые уменьшают ферментативную активность УДФГК ТФ, считаются значительными факторами риска гипербилирубинемии новорожденных Сниженная экскреция в желчь.

Патологическая желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией может быть результатом:

    Гемолитические анемии: они вызывают усиленную деструкцию эритроцитов, что приводит к повышенному образованию гема, который преобразуется в избыточное количество неконъюгированного билирубина; незрелая печень не в состоянии выносить чрезмерную нагрузку. Они могут возникать вследствие несовместимости групп крови (Rh, ABO), дефектов ферментов эритроцитов (недостаточность Г6ФДГ; недостаточность пируваткиназы); дефектов мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз, детский пикноцитоз), талассемии могут быть медикаментозно индуцированными (витамином К, сульфонамидами, нитрофурантоином, противомалярийными средствами, пенициллином) или возникать в результате сепсиса Экстравазация крови: секвестрация крови в полостях приводит к повышенной нагрузке билирубином. Например, кефалогематома; внутричерепное, легочное или желудочнокишечное кровотечение; большие гемангиомы; обширные экхимозы; или петехии Полицитемии: повышенное количество эритроцитов приводит к повышенной продукции билирубина Усиление энтерогепатической циркуляции: замедление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту повышает уровень билирубина. Например атрезия/стеноз кишечника, пилорический стеноз, болезнь Гиршпрунга, мекониальный илеус/синдром мекониальной блокады Дефекты конъюгации: врожденные виды недостаточности фермента УДФГК ТФ – синдром Криглера–Найяра; угнетение фермента УДФГК ТФ может быть результатом воздействия лекарственных препаратов (например, новобиоцина) или семейной не гемолитической желтухи новорожденных Метаболических состояний (галактоземия, гипотиреоз, тирозиноз, гиперметионинемия, диабет у матери) Грудного вскармливания (в том числе невозможности обеспечить лактацию) Сниженное связывание билирубина с альбумином из-за повышенной способности свободного (не конъюгированного) билирубина проникать через гематоэнцефалический барьер. Это может быть вызвано лекарственными препаратами (сульфонамидами, пенициллином, гентамицином), ацидозом, асфиксией, гипотермией, повышенной осмоляльностью или гипогликемией.

Патологическая желтуха с конъюгированной гипербилирубиемией (прямой билирубин >34,2 мкмоль/ л (2,0 мг/дл)) может быть результатом:

    Гепатоцеллюлярное заболевание:
    Метаболические или генетические дефекты. Например, дефицит aльфa1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Зеллвегера, синдром Дубина–Джонсона (отсутствие в канальцах мембран гепатоцитов протеина 2, связанного со множественной лекарственной резистентностью), синдром Ротора (отсутствует органический анионтранспортировочный 1B1 полипептид [OATP] и OATP1B3 на синусоидальных мембранах гепатоцитов), а также галактоземия Инфекции. Например: краснуха, цитомегаловирус, герпес, сифилис, гепатит A и B, токсоплазмоз и инфекции мочевыводящих путей, вызванные Escherichia coli Полное парентеральное питание (ППП) Генетический гемохроматоз Идиопатический неонатальный гепатит

Заболеваний внутрипеченочных желчевыводящих путей в связи с синдромом Алажиля (артериопеченочная дисплазия) или синдромом вязкой желчи Заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей в связи с атрезией желчевыводящих путей, кистой желчного протока, стенозом желчного протока, холелитиазом.

Патофизиология

Билирубин – это конечный продукт катаболизма гема, основным источником которого является гемоглобин. Распад гемоглобина эритроцитов приводит к образованию гема (источник 75% билирубина).

Гем также может быть производным (источник 25% билирубина) распада других белков, таких как миоглобин, цитохромы и синтазы оксида азота.

Далее в ретикулоэндотелиальной системе гем подвергается катаболизму под воздействием гемоксигеназы (стадия, лимитирующая скорость реакции образования билирубина) до биливердина. Это происходит под воздействием биливердин-редуктазы с образованием билирубина.

Потом билирубин связывается с альбумином сыворотки в плазме и транспортируется в печень. Билирубин отделяется от альбумина, и с помощью белков-переносчиков, таких как лигандины, захватывается гепатоцитами. Далее в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с помощью фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ).

Билирубин-глюкуронид попадает в кишечник через желчный пузырь и общий желчный проток. В кишечнике новорожденного большая часть билирубин-глюкуронида становится несвязанной под воздействием бета-глюкуронидазы.

Часть этого неконъюгированного билирубина реабсорбируется и включается в энтерогепатическую циркуляцию. Остаток конъюгированного билирубина попадает в толстый кишечник, где бактерии расщепляют его на уробилиноген, который затем экскретируется почками.

Если этот нормальный процесс образования билирубина и его экскреции нарушается, возникает гипербилирубинемия.

Физиологическая желтуха

Физиологическую желтуху обычно отмечают на 2-й день после рождения с пиком на 3–5-й день, а потом ее выраженность снижается. У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) считается физиологическим.

Патологическая желтуха

Какая-либо желтуха, развившаяся в первые 24 часа жизни расценивается как патологическая. Уровень билирубина, превышающий 95-й процентиль согласно номограмме, является патологическим.

Диагностика

Желтуху обычно отмечают невооруженным глазом при изменении окраса кожных покровов и склер в желтый. Однако визуальное оценивание степени желтухи может привести к ошибкам, особенно у новорожденных с темной пигментацией кожных покровов. Следовательно, у каждого новорожденного с желтухой необходимо проводить чрескожное измерение уровня билирубина.

Желтуха является физиологической, если она возникает на 2-й день после рождения и разрешается на первой неделе жизни, а показатели чрескожного измерения в норме. Всем новорожденным с желтухой, возникшей в первые 24 часа жизни и тем, у кого определяется повышенный уровень билирубина при чреcкожным измерении через 24 часа, требуется дальнейшая оценка.

Оценивание патологической желтухи

Если возраст ребенка меньше 24 часов или уровень билирубина при чрескожном измерении составляет 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл), тогда следует измерять общий билирубин сыворотки.

Если уровень общего билирубина сыворотки составляет >205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) или >95- го процентиля для данного возраста (в часах) согласно номограмме, следует провести пробу Кумбса.

Если проба Кумбса положительна, следует проверить группы крови матери и новорожденного по системам ABO и Rh.

При отсутствии несовместимости (несовместимость возникает, если у матери группа крови О, а у новорожденного А или В, или если мать является резусотрицательной, а новорожденный – резус-положительным), следует исключить несовместимость по второстепенным антигенам групп крови. Если результат отрицательный, следует проверить уровень прямого билирубина сыворотки.

Источник: https://zdorove-rebenka.ru/info/nadpechenochnaja-zheltuha-klinicheskie/

Дифференциальная диагностика желтух

Надпеченочная желтуха клинические рекомендации

Желтуха – это всегда синдром, указывающий на множество заболеваний внутренних органов. Чтобы их отличить, недостаточно визуального проявления и жалоб.

К каждому больному применяется индивидуальный подход, а решающее значение обычно играют данные лабораторно-инструментальных исследований.

И в зависимости от этого мы классифицируем различные состояния, что позволяет приблизиться к диагнозу. Подробнее об этом я расскажу далее в статье.

Одноименное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек само по себе не указывает ни на что. Фактически, я не имею права даже предложить диагноз при отсутствии других данных, поэтому на специфичность тут надеяться нельзя.

Перед началом обследования я всегда выясняю имеющиеся жалобы больного и собираю анамнез (иногда именно расспрос помогает определиться с направлением в диагностике).

Иногда еще на этом этапе можно исключить так называемую «псевдожелтуху», при которой цвет кожи (но не слизистых) изменятся из-за особенностей питания или приема некоторых медикаментов.

Сразу скажу, что она неопасна и лечения не требует.

Дифференциальная диагностика желтух частично заложена уже в их классификацию. Чтобы проще понять различия в патогенезе (механизм развития), я приведу такую таблицу с примерами наиболее частых причин:

РазновидностьКлючевые звенья патогенезаЗаболевание или состояние
Печеночная (паренхиматозная)
  • прямое повреждение клеток печени (токсины, вирусы, паразиты, бактерии);
  • воспалительный процесс;
  • нарушение метаболизма билирубина;
  • генетические дефекты;
  • нарушение нейрогуморальной регуляции работы печени и желчевыводящих путей;
  • недостаточность ферментов;
  • жировая дистрофия.
  • все вирусные гепатиты (А, В, В+D, С, Е);
  • другие острые и хронические гепатиты (алкогольный, медикаментозный);
  • цирроз печени;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • вирус Эпштейн-Барр, специфические инфекции (лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, иерсиниоз);
  • сепсис;
  • метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта);
  • беременность (синдром Шихана, гестозы, неукротимая рвота);
  • внутрипеченочный холестаз (застой желчи, нарушение ее оттока или физико-химических свойств);
  • патологические желтухи новорожденных.
Надпеченочная (гемолитическая, шунтированная или транспортная)
  • массивное разрушение эритроцитов вследствие активации аутоантител, врожденного генетического дефекта, прямого повреждающего действия;
  • нарушение кроветворной функции при недостаточности витаминов (в12) и/или фолиевой кислоты;
  • наличие вспомогательных источников билирубина;
  • неадекватное образование билирубино-белковых комплексов.
  • гемолитические анемии (наследственные или приобретенные);
  • инфекционная патология (бартонеллез, малярия);
  • обширная резекция кишечника, сопутствующие заболевания пищеварительного тракта;
  • паразиты;
  • кровоизлияния, начиная от гематом, заканчивая инфарктом любого органа (да, он бывает не только в сердце, представьте себе);
  • недостаточное поступление белка с пищей;
  • некоторые формы цирроза печени;
  • прием медикаментов;
  • онкологические заболевания;
  • отравление гемотоксичными веществами, в том числе укусы змей.
Подпеченочная (обтурационная)
  • обратный заброс желчи;
  • наличие дефекта, который препятствует нормальному пассажу желчи по протокам.
  • холецистит;
  • желчекаменная болезнь;
  • опухоли печени, поджелудочной железы и других близлежащих тканей;
  • холангит;
  • рубцы или спайки протоков.

Нередки случаи, когда желтуха бывает смешанного характера. Это часто встречается у тяжелых больных при травмах, онкологии или множественных сопутствующих болезнях.

Я настоятельно прошу вас быть максимально честным с врачом, так как факты, которые вы умалчиваете (наличие хронического гепатита С, самовольных прием некоторых медикаментов, наркотиков, злоупотребление алкоголем), способны негативно отразиться на вас и вашем кошельке.

Чтобы избежать наиболее распространенных желтух, я рекомендую придерживаться следующего:

  • основы личной гигиены: регулярное мытье рук, влажная уборка помещений, уход за своим местом жительства. активно приучайте к этому детей;
  • не покупайте на стихийных рынках овощи, фрукты, молоко, мясо. Тщательно промывайте их, и при возможности подвергайте термической обработке;
  • избегайте употребления воды из-под крана или из неизвестных источников, а также купания в сомнительных водоемах;
  • пользуйтесь индивидуальными столовыми и гигиеническими (зубная щетка, полотенца, нижнее белье) принадлежностями;
  • используйте презервативы при половом акте (в том числе оральном/анальном), тщательно выбирайте партнера;
  • старайтесь придерживаться правил здорового образа жизни – 4-5-разовый режим питания, активная физическая деятельность, ограничение алкоголя и табакокурения;
  • избегайте контакта с кровью и биологическими жидкостями других людей;
  • выбирайте сертифицированных стоматологов, мастеров маникюра, пирсинга и тату;
  • не пренебрегайте вакцинацией.

Клинические рекомендации по диагностике

Вопреки расхожему мнению, дифдиагностика не может проходить одинаково у всех больных. Каждое заболевание имеет свои особенности, клиническую картину и группы риска, которые врач учитывает еще перед назначением анализов.

Тем не менее, доверять словам пациента можно не всегда, а лабораторные показатели – объективны. Поэтому нередко можно столкнуться с ситуацией, когда человека, толком не расспросив, уже отправляют сдавать массу анализов. И, пожалуй, это бывает вполне оправдано, особенно при острым инфекциях или скрытом кровотечении.

Запомните простую вещь: чем раньше будет начато лечение, тем эффективнее и дешевле оно окажется.

Если оттягивать обращение за помощью или отказываться от обследования, можно «доиграться» до того, что повреждение будет необратимо.

Лабораторная

Существует стандартный перечень показателей и симптомов, на которых основана первичная дифференциальная диагностика желтух.

Она включает в себя следующие моменты:

ДанныеЖелтуха
НадпеченочнаяПаренхиматознаяОбтурационная
АнамнестическиеСемейные заболевания, манифест в детском возрасте, больной указывает не недавние травмы, повреждения, обострение другой патологи.Имеются признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие данных о прививках, контакт с желтушными больными, туризм, беременность, люди из группы риска (медики, военные, спасатели, фермеры, наркоманы), промискуитет, тату или пирсинг.Уже имеющееся хроническое воспаление в желчевыводящей системе, недавние операции, резкое снижение веса, нарушение диеты.
Состояние больногоЗависит от причинно-значимого фактора, клиника и вовсе может отсутствоватьЧаще тяжелое, симптомы ярко выражены
Чувствительность в правом подреберьеНе всегда, чаще дискомфортРезкая боль, часто приступообразная (колика)
Выраженность желтухиЗависит от массивности гемолизаЯркаяИногда с бледным или зеленым оттенком
Кожный зудВозможенМучительный
Размеры печениЧаще нормальныеЛюбыеОбычно увеличена
Цвет  мочиРазличныйТемная (иногда говорят «цвета пива»)
Окраска фекалийНормальнаяОсветленОбесцвечен (ахоличный)
Концентрация различных фракций билирубина в плазме крови↑ за счет неконъюгированногоРазличные варианты повышения↑ преимущественно прямой
Печеночные ферменты↑ АСТ, ЛДГ↑ АЛТ, АСТ↑ АЛТ, ЩФ, ГГТП
Билирубин в моче+Высокая концентрация
Уробилиноген в моче+
Общий анализ кровиАнемия, ретикулоцитозЛейкопения, возможен относительный лимфоцитозВыраженные признаки острого воспаления
СОЭУскоренаЛюбаяЧаще ускорена
Маркеры вирусных гепатитов+
ПротромбинВ нормеЛюбой, но чаще снижен
Реакция КумбсаМожет быть положительнойОтрицательна

Сперва может показаться, что придется потратить много времени на анализы, однако по факту необходимо просто сдать кровь, мочу и кал.

После получения предварительных данных по лабораторной диагностике желтух, возможно назначение дополнительных исследований, если конкретная патология так и не была установлена. Во избежание неожиданных осложнений я стараюсь заранее консультировать своих пациентов у инфекциониста и хирурга. К сожалению, нередко требуется вмешательство онкологов.

Инструментальная

На первичном этапе инструментальные диагностические методы имеют вспомогательный подход. Однако многие хронические заболевания печени и внутренних органов проявляются крайне похожими симптомами, поэтому решающее значение могут иметь данные следующих исследований:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • лапароскопия;
  • рентгенография;
  • холангиография;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • биопсия с последующим гистологическим исследованием полученных образцов ткани играет решающую роль в дифдиагностике цирроза печени и опухолевой патологии;
  • эндоскопия (ФГДС).

Также эти данные необходимы для определения стадии многих заболеваний, тактики лечения и возможного прогноза для пациента.

В детском возрасте желтухи – явление нередкое, но и подход к их диагностике отличается. Развитие этого синдрома характерно больше для периода новорожденности. В связи с этим их глобально делят на следующие:

  1. Физиологическая (бывает почти у 90% абсолютно здоровых грудничков) – вариант нормы, который обусловлен незрелостью функциональных систем:
  • возникает спустя 36 ч после рождения;
  • максимальный уровень билирубина на 3-4 сут (5-7 у недоношенных). он не превышает 205 мкмоль/л;
  • показатели билирубина снижаются к 14 (21) дню;
  • отсутствуют любые другие симптомы. младенец ведет себя активно, рефлексы живые, сон спокойный, температура тела и размеры печени/селезенки нормальные;
  • стул и диурез соответствует возрастной норме;
  1. Патологические. Сюда входят желтухи наследственного характера, гемолитическая болезнь плода, врожденный гипотиреоз, а также обусловленные инфекциями и травмами:
  • желтуха появляется в первые сутки и даже часы после рождения. иногда она развивается еще внутриутробно или после недели жизни;
  • одноименно окрашены стопы и ладони;
  • билирубин нарастает с большой скоростью – более 85 мкмоль/л/день;
  • прямая фракция может занимать до 20%;
  • желтуха не убывает положенные сроки;
  • печень и/или селезенка увеличены в размерах;
  • кал светлый, моча темная;
  • имеется нарушение общего состояния новорожденного — он вял, адинамичен, беспокоен, отказывается от еды, часто срыгивает (вплоть до выраженной рвоты), рефлексы снижены или отсутствуют.

Раннее выявление патологической желтухи позволяет быстро начать лечение. В противном случае ожидайте тяжелых осложнений, чаще необратимых, и даже летальный исход.

Примерный уровень билирубина можно визуально оценить по шкале Крамера. Она также используется для дифференциальной диагностики желтух в новорожденных.  

Пациент, 33 лет, обратился с жалобами на горький привкус во рту, дискомфорт в правых отделах живота, тошноту и быструю утомляемость. Контакт с инфекционными больными и употребление наркотиков отрицает.

Объективно: желтушное окрашивание слизистых ротоглотки, увеличение размеров печени, больной истощен, имеются следы множественных инъекций на руках и в области паха, некоторые с нагноением. Лабораторно: увеличение концентрации билирубина, повышение активности транаминаз, положительные маркеры гепатита В и С (HBsAg, HBeAg, anti-HBC IgG, DNA HBV, RNA HCV).

Назначена противовирусная терапия, от которой больной отказался. Было проведено поддерживающее и симптоматическое лечение, после которого ему стало лучше (но лишь временно). Был взят на диспансерный учет.

Источник: https://easymed-nn.ru/patologii/zheltuha/differencialnaya-diagnostika-zheltuh.html

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Надпеченочная желтуха клинические рекомендации

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета.

Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме.

Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

  • пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
  • резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
  • гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
  • воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

  1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
  2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
  3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток  и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

  • все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
  • гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
  • цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
  • острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
  • аутоиммунные процессы;
  • диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
  • мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

  • в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
  • желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
  • при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
  • иногда определяется увеличение селезенки;
  • характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
  • моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
  • геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

  • застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
  • забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
  • обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
  • сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
  • сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

  1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
  2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
  3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
  4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признакРазновидности желтух
ГемолитическаяПаренхиматознаяМеханическая
Механизм развитияПовышенный гемолиз эритроцитовНарушена функция печениОбразовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушностиБыстроУмеренноПри опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентовЧаще новорожденный ребенокВ основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголемВзрослые
Болевой синдромВ правой подреберной областиПриступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура телаЧаще в пределах нормальных показателейПовышенаВысокая
ЗудУмеренныйНестерпимый
Окраска кожиСветло-желтыйЖелто-зеленоватыйОливковый
Окраска мочиЧаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая)ТемнаяТемная
Окраска каловых массТемный (иногда нормальный)Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениямиАхоличный
Размеры печениНормаУвеличена, при циррозе уменьшенаНорма
Размеры селезенкиУвеличенаЧаще незначительно увеличенаНорма
Общий анализ кровиСнижение эритроцитов и гемоглобинаУвеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ)Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин)Умеренно превышена норма непрямогоУвеличен прямой и непрямойУвеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза)Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ)Значительно завышеныНормаЗначительно увеличены при холелитиазе

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

  1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
  2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
  3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
  4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
  5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

  1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
  2. холангиография;
  3. компьютерная томография;
  4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

Источник: https://gepatologist.ru/vospalenie/vyjavlenie/differencialnaya-diagnostika-zheltuh.html

О здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: