Клинические рекомендации жкб хирургия

Холедохолитиаз клинические рекомендации

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. ПрогнозКлинические случаи из реальной практики

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

Образование камней:

• желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
• общий желчный проток – холедохолитиаз
• во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

1) возраст – 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ – в 40-69 лет.

https://www..com/watch?v=ytpressru

2) женский пол – в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность – увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни – 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе – в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ – в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме – 20 %.

сахарный диабет – в 3 раза.

9) цирроз печени – в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства – 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ – избыточная концентрация желчи.

https://www..com/watch?v=ytcopyrightru

Мелкие – до 1 см;Средние – 1-2 см;Крупные – {amp}gt;2 см

Виды камней:

• Холестериновые – содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
• Пигментные – холестерина {amp}lt;20%, преимущественно из кальция билирубината (чёрные) и комплексов кальция (коричневые). Чёрные – множественные, крошащиеся, размером Коричневые – мягкие, слоистые, в ядре могут содержаться бактерии, рентгенонегативные, при хроническом воспалении желчных путей.

Механизмы формирования желчных камней

1. Перенасыщение желчи ХС.2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС при провоцирующих и/или недостатке препятствующих факторов.3. Ухудшение моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии.

Билиарный сладж – образование толстого слоя слизистого материала из избыточных холестериновых продуктов при дисбалансе обмена муцина в низко расположенной зоне ЖП.

Билиарный сладж в течение 2 лет исчезает в ≈18% случаев, рецидивирует – в 60%, в 14% образуются желчные камни, в 6% – приступы билиарной колики.

Условия образования пигментных камней

1. Невозможность эпителия ЖП поддерживать рН желчи и образовывать соли билирубина.2. Выработка бактериями фосфолипазы А, меняющей гидролиз фосфолипидов желчи.

2. Диагностика

Клиническая картина

1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.2. ЖКБ может быть бессимптомной.3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.4. Главные проявление – приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

1. Причина колики – вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.4.

Часто – в ночное время, через несколько часов после засыпания.5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.7.

Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.9. Продолжительность колики – от минут до часов.10.

Острый холецистит

https://www..com/watch?v=ytaboutru

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит – 10%.

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.5. Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.7.

Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.8. Лейкоцитоз 10-15х1012/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий {amp}lt;85,5мкмоль/л, прямой9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.11.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» – неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика – эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей – нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП {amp}lt;50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени – боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

УЗИ – чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия – чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

3. Лечение

Принципы лечения

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При бессимптомном течении целесообразна тактика наблюдения, поскольку риск развития осложнений, требующих хирургического лечения, не более 1-2% в год.

Образ жизни, питание

1. Поддержание нормальной массы тела.2. Умеренная калорийность рациона.3. Дробное питание 5-6 раз в день с перерывами не более 4-5 часов.4. Целесообразно обогащение рациона пищевыми волокнами (фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), фасоль и чечевица.5. Курица и индейка без кожи, не жирная рыба.6.

Хирургическое лечение

1. Главный метод лечения ЖКБ с клинической симптоматикой – холецистэктомия.2. Холецистэктомия – низкий риск неблагоприятных исходов и рецидива.3.

Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами в сравнении с открытым доступом: эстетический эффект, ниже стоимость, ниже летальность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, раннее восстановление работоспособности, ранняя выписка.4.

Лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при нетяжёлой ХОБЛ, циррозе печени класса А и В по Child-Pugh без тяжелой декомпенсации, ожирении, беременности, анамнезе абдоминальных вмешательств.5. Летальность при лапароскопическом вмешательстве – 8.6-16 на 10 тысяч пациентов, при открытом доступе – 66-74.6.

Частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии – 36-47 случаев на 10 тысяч против 19-29 случаев при открытом доступе.7. При неосложненном хроническом калькулезном холецистите оптимальна однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с параумбиликальным доступом.8. Во втором триместре беременности холецистэктомия имеет наименьший риск.9.

При дискинезии желчевыводящих путей холецистэктомия проводится в отдельных случаях.Чрескожная холецистолитотомия не имеет преимущества перед холецистэктомией, ограничена в использовании из-за высокой частоты рецидивов.Холецистостомия и минихолецистостомия выполняется только по жизненным показаниям пациентам с очень высоким операционным риском.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

1. После холецистэктомии симптомы со стороны органов пищеварения у 10-15% пациентов.2. Понятие «постхолецистэктомический синдром» неправомерно, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину.3. Ранние формы симптома – остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения протоков, истечение желчи.4.

Отсроченные формы – рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока, стеноз фатерова сосочка, дискинезия сфинктера Одди.5. Ошибочно относят к последствиям операции невриномы, заболевания соседних органов: ГЭРБ, хронический панкреатит, СРК, дивертикулярную болезнь, ишемию кишечника.6.

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза с чрескожным введением в ЖП метил-трет-бутилового эфира, растворяющего камни. Препарат не зарегистрирован за рубежом и в России. Высокий риск осложнений и рецидива.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия – при ≤ 3 камней общим диаметром

Консервативное лечение ЖКБ

1. Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) ежедневно 10-15 мг/кг массы тела эффективны у 10%.2. Камни растворяются у 60% пациентов при ежедневном приеме 10 мг/кг УДХК в течение 1 года.3. Наилучший результат – более 70% при 3 месяцах приема пациентами с малыми4. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев.

– клинически манифестные и нечастые приступы билиарной боли,  

– рентгенонегативные желчные камни меньше 15 мм,

– сохраненная функция ЖП,

– заполнение конкрементами не более 1/3.

1. Целесообразно назначение УДХК только пациентам с противопоказаниями к операции или отказывающимся от холецистэктомии.2.

Контроль эффективности каждые 3-6 месяцев по УЗИ, отсутствие уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности.3.

Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.4. Препараты хенодеоксихолевой кислоты в России не применяются.

1. «по требованию» 10-20 мг внутрь или суппозитории2. курс 10-30 дней до еды 10-20 мг 3 раза в день

https://www..com/watch?v=cosamomglavnom

Купирование диспепсических явлений

1. «по требованию» 1 табл.2. курс 14-30 дней до еды 1 табл. 2-3 раза в день

1. «по требованию» 200-400 мг внутрь2. курс 14-30 дней за полчаса до еды 200-400 мг 3 раза в день

https://www..com/watch?v=upload

1. Курс 30 дней 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи

Источник: https://vrach-kovalenko.ru/kholedokholitiaz-klinicheskie-rekomendatsii/

Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение Справочник заболеваний Helzy

Желчекаменная болезнь — это заболевание, при котором происходит образование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Заболевание также известно как

• ЖКБ;
• холелитиаз;
• холедохолитиаз;
• холецистолитиаз;
• внутрипеченочный холелитиаз;
• камни в желчном пузыре;
• камни в желчных протоках.

Причины

• Нарушение функции печени. Печень участвует в образовании холестерина, контролирует обмен билирубина и некоторых солей. При избыточном производстве эти вещества образуют разные типы камней в желчном пузыре и желчных протоках.
• Снижение сократительной способности желчного пузыря. Хронические инфекции, стресс, малоподвижный образ жизни, нарушение режима питания мешают нормальному выходу желчи и приводят к ее застою.

Кто в группе риска

• Люди старше 40 лет — у них повышен синтез холестерина.
• Страдающие ожирением — у них замедлен ток желчи и снижена сократительная способность желчного пузыря.
• Женщины — эстрогены (женские половые гормоны) могут опосредованно увеличивать количество холестерина в желчи.
• Люди, чьи родственники болели желчекаменной болезнью. Их вероятность заболеть на 25 % выше. Есть гены, которые на это влияют.
• Больные сахарным диабетом — болезнь повреждает нервы, обеспечивающие нормальную работу желчного пузыря и желчевыводящих путей.
• Беременные — гормональные изменения провоцируют снижение сократимости желчного пузыря и застой желчи.
• Страдающие хроническими инфекциями желчных путей — бактерии способствуют образованию камней, включая в их состав билирубин.
• Люди, соблюдающие низкокалорийную диету, — у них обмен холестерина меняется так, что вероятность образования камней повышается.
• Женщины, принимающие оральные контрацептивы, — у них повышается содержание эстрогенов в крови.

Как часто встречается

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) регистрируется у 10-15 % населения России. В два раза чаще болеют женщины, средний возраст начала заболевания — 40-69 лет. У пожилых людей старше 65 лет ЖКБ обнаруживается в 30 % случаях.

Симптомы

ЖКБ может протекать без симптомов в течение многих лет. В случае развития воспаления или закупорки камнем желчных протоков возникают следующие симптомы:

• Сильная, распирающая, схваткообразная боль в правом подреберье/верхнем отделе живота, которая отдает в правую руку, правую ключицу, в шею и спину (желчная колика). Как правило, боль возникает в вечернее или ночное время после съеденной жареной или жирной пищи. Приступ острой боли длится от 30 минут до 1,5 часа.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
• Вздутие живота, запоры или, наоборот, частые позывы к дефекации.
• Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтушный цвет. Желтуха появляется при закупорке камнем общего желчного протока.
• Повышение или понижение частоты сердечных сокращений, изменение артериального давления, повышение температуры.

Опрос и осмотр

Врач оценивает общее состояние: беспокойство, напряжение, поиск позы, при которой боль минимальна. Ощупывая живот, доктор определяет болевые точки в области желчного пузыря.

Лабораторное обследование

• Клинический анализ крови — при остром воспалении желчного пузыря или протоков возможно повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• АЛТ, АСТ — уровень печеночных ферментов повышен.
• Щелочная фосфатаза — уровень повышается на фоне острого приступа желчекаменной болезни.
• Билирубин — уровень повышается на фоне закупорки желчного протока.
• Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) — активность фермента также повышается.
• Амилаза и липаза — ферменты поджелудочной железы. Их высокая активность может косвенно указывать на то, что камень перекрыл общий проток печени и поджелудочной.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• УЗИ брюшной полости может с высокой точностью определить наличие камней. Позволяет оценить развитие воспаления, объем и сократимость желчного пузыря.
• Обзорная рентгенография применяется для диагностики камней с высоким содержанием солей кальция. Позволяет определить кальцификацию стенки желчного пузыря — признак тяжелого течения ЖКБ.
• КТ (компьютерная томография) используется для диагностики конкрементов (камней) в нижних отделах общего желчного протока.
• Магнитно-резонанснаяпанкреатохолангиография — высокочувствительный и неинвазивный (нетравмирующий) метод. Используется для выявления закупорки камнем желчных путей.
• Радиоизотопное сканирование позволяет выявить нарушение тока желчи до ее поступления в желчный пузырь.
• Эндоскопическая панкреатохолангиография — с помощью эндоскопа в желчевыводящие пути вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков.

Цели лечения

• Ликвидация уже существующих камней;
• устранение причин возникновения конкрементов;
• предотвращение риска развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Рекомендуется соблюдение диеты с дробным питанием (до 5-6 раз в сутки) с высоким содержанием пищевых волокон (фрукты и овощи, злаки). Необходимо отдавать предпочтение мясным продуктам с низким содержанием жира: курице, индейке.

Лекарства

• Спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли. Для быстрого эффекта при острой боли препараты могут вводиться с помощью инъекций и капельниц.
• Прокинетики — препараты, воздействующие на верхние отделы желудочно-кишечного тракта и уменьшающие явления тошноты и рвоты. Для облегчения диспепсии (несварения, тяжести) могут применяться антацидные и противорвотные средства.
• Урсодезоксихолиевая кислота снижает концентрацию холестерина в желчи и препятствует избыточному всасыванию холестерина в кишечнике. В результате происходит выделение холестерина из камней и его выделение с желчью. Камни, образованные билирубином, этим веществом не лечатся.

Процедуры

Чрескожная ударноволновая литотрипсия. Специальный аппарат генерирует волны высокой частоты и фокусирует их на конкрементах в желчном пузыре. В результате камни разрушаются на мелкие части. Метод может применяться, если камень не более 3 см в диаметре.

Хирургические операции

• Холецистэктомия — удаление желчного пузыря. В большинстве случаев выполняется с помощью лапароскропических методик (специальными инструментами под контролем видеокамеры через небольшой разрез). Операцию проводят в случаях постоянно повторяющихся приступов желчной колики, при развитии осложненных форм острого холецистита, а также при кальцификации стенки желчного пузыря. После холецистэктомии крайне редки осложнения и рецидивы болезни. Операция открытым доступом проводится редко, когда индивидуальные анатомические особенности не позволяют провести операцию с помощью лапароскопа.
• Чрескожная холецистолитомия — операция через прокол стенки брюшной полости и небольшой разрез желчного пузыря. Через разрез с помощью аппаратных методик выполняют разрушение и удаление конкрементов. После операции существует риск рецидивов болезни.

Восстановление и улучшение качества жизни

В период восстановления необходимо соблюдение диеты.

В рационе должно присутствовать достаточное количество легкоусвояемого белка, а также ограниченное содержание углеводов (особенно у лиц, страдающих ожирением).

Пища должна быть щадящей и термически обработанной. Следует избегать приема холодной пищи (напитки из холодильника, мороженое и т.д.), которая может спровоцировать приступ желчной колики.

Возможные осложнения

• Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. Происходит из-за застоя желчи и роста бактериальной микрофлоры.
• Панкреатит — закупорка общего протока может приводить к обратному току панкреатического сока и развитию воспаления поджелудочной железы.
• Механическая желтуха возникает при закупорке желчевыводящих путей крупным конкрементом. Билирубин накапливается в крови и вызывает желтую окраску кожи.
• Желчные свищи — конкремент, который длительно сдавливает стенку желчного пузыря, вызывает воспаление и некроз. Формируется отверстие (свищ) в стенке органа.
• Холангит — воспаление желчевыводящих путей вследствие их инфицирования бактериальной флорой.

Профилактика

• Диета — дробное питание (5-6 раз в сутки) с большим количеством овощей и фруктов. Исключить жирную, жареную, копченую пищу.
• Следить за массой тела, поддерживать физическую активность.
• Не голодать.
• Пить достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л в сутки).
• Отказаться от приема препаратов, содержащих эстроген (по согласованию с врачом).

Прогноз

При неосложнённом течении заболевания прогноз благоприятный. Частота осложнений не превышает 1-2 % в год.

При осложнениях прогноз благоприятный, если лечение начато вовремя.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Как можно изменить образ жизни, чтобы предотвратить рецидив болезни?
• Какие существуют меры профилактики желчекаменной болезни?
• Нужна ли мне операция?
• Возможно ли в моем случае лечение с помощью малоинвазивных процедур?

Список использованной литературы

1. Pagliarulo M, Fornari F, Fraquelli M. Gallstone disease and related risk factors in a large cohort of diabetic patients. Dig Liver Dis. 2004.
2. Ward S, Rogers G.

   Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ. 2014.

3. Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

   Клинические рекомендации по диагностике и лечению желчекаменной болезни. 2015 г.

Источник: https://diseases.helzy.ru/pechen-i-zhelchevyvodyashchiye-puti/zhelchekamennaya-bolezn.html

Острый холецистит. Клинические рекомендации

• холецистит,
• острый холецистит,
•  холецистэктомия,
• холецистостомия,
• холедохолитиаз,
• холангит,
• механическая желтуха

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

ОХ – острый холецистит

БДС – большой дуоденальный сосочек

ОЖП – общий желчный проток

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1.1 Определение

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

1.2 Этиология и патогенез

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью). 

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря.

Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.

Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря,  развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный, поддиафрагмальный)  абсцесс. При газообразующей флоре – эмфизематозный желчный пузырь.

1.3 Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей  вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. 

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.  

1.4 Кодирование по МКБ 10

К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом

К81.0 — острый холецистит

К80.4 — камни желчного протока с холециститом

К82.2 — прободение желчного пузыря

К83.0 — холангит

1.5 Классификация

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый

Клинико-морфологические формы: катаральный (обструктивный или обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный).

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано при опросе обратить внимание на боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-kholetsistit_14136/

Острый холецистит – клинические рекомендации

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту.

В большинстве случаев этот процесс сочетается с желчнокаменной болезнью, поэтому при наихудшем стечении обстоятельств камни способны закупорить желчные протоки и вызвать разрыв пузыря и развитие перитонита, что в половине случаев приводит к смерти больного.

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

• возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, однако максимальную частоту клинических проявлений ЖКБ регистрируют в возрасте 40–69 лет;
• женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются: в возрастной группе 30–39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40–49 лет — 1,6:1, в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;
• беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз). Билиарный сладж образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;
• заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза);
• прием эстрогенов — у лиц обоих полов;
• отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4–5 раз); • ожирение, гипертриглицеридемия. ЖКБ выявляют примерно у 20% больных с метаболическим синдромом;
• сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);
• цирроз печени (риск повышен в 10 раз);
• применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);
• быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%);
• поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
• достаточно продолжительное полное парентеральное питание. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела».

Оказание скорой медицинской помощи

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза.

Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области.

Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой.

Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются:

• болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера),
• боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера),
• усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова),
• болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского).

Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная.

К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Первое, что нужно делать при приступе холецистита – вызывать скорую помощь.

Давать больному любые обезболивающие или прикладывать к правому боку грелку категорически запрещено, так как это может на время устранить симптомы поражения желчного пузыря и смазать клиническую картину заболевания.

В результате этого драгоценное время может быть упущено, степень дистрофических явлений увеличится и встанет острая необходимость в удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Если обратиться за медицинской помощью сразу же после развития приступа холецистита, справиться с острым воспалительным процессом можно за 2–3 дня, а устранить все симптомы заболевания в течение недели.

Клиническая картина

При хроническом течении холецистита, который не дополняется характерными симптомами, пациенты могут чувствовать только тяжесть в животе в области печени и горький привкус в полости рта каждое утро.

Такие симптомы могут быть несколько лет, но проходя после трапезы или легких нагрузок. Повышенное выделение пота, боль в голове вовсе не вызваны патологией.

Источник: https://zhivot-info.ru/khronicheskiy-kholetsistit-klinicheskie-rekomendatsii/