Клинические рекомендации жкб хирургия

Содержание
  1. Холедохолитиаз клинические рекомендации
  2. 2. Диагностика
  3. 3. Лечение
  4. Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение Справочник заболеваний Helzy
  5. Заболевание также известно как
  6. Причины
  7. Кто в группе риска
  8. Как часто встречается
  9. Симптомы
  10. Опрос и осмотр
  11. Лабораторное обследование
  12. Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
  13. Цели лечения
  14. Образ жизни и вспомогательные средства
  15. Лекарства
  16. Процедуры
  17. Хирургические операции
  18. Восстановление и улучшение качества жизни
  19. Возможные осложнения
  20. Профилактика
  21. Прогноз
  22. Какие вопросы нужно задать врачу
  23. Список использованной литературы
  24. Острый холецистит. Клинические рекомендации
  25. Термины и определения
  26. 1.1 Определение
  27. 1.2 Этиология и патогенез
  28. 1.3 Эпидемиология
  29. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  30. 1.5 Классификация
  31. 2.1 Жалобы и анамнез
  32. Острый холецистит – клинические рекомендации
  33. Оказание скорой медицинской помощи
  34. Клиническая картина

Холедохолитиаз клинические рекомендации

Клинические рекомендации жкб хирургия

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. ПрогнозКлинические случаи из реальной практики

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

Образование камней:

  • желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
  • общий желчный проток – холедохолитиаз
  • во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

1) возраст – 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ – в 40-69 лет.

https://www..com/watch?v=ytpressru

2) женский пол – в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность – увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни – 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе – в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ – в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме – 20 %.

сахарный диабет – в 3 раза.

9) цирроз печени – в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства – 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ – избыточная концентрация желчи.

https://www..com/watch?v=ytcopyrightru

Мелкие – до 1 см;Средние – 1-2 см;Крупные – {amp}gt;2 см

Виды камней:

  • Холестериновые – содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
  • Пигментные – холестерина {amp}lt;20%, преимущественно из кальция билирубината (чёрные) и комплексов кальция (коричневые). Чёрные – множественные, крошащиеся, размером Коричневые – мягкие, слоистые, в ядре могут содержаться бактерии, рентгенонегативные, при хроническом воспалении желчных путей.

Механизмы формирования желчных камней

1. Перенасыщение желчи ХС.2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС при провоцирующих и/или недостатке препятствующих факторов.3. Ухудшение моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии.

Билиарный сладж – образование толстого слоя слизистого материала из избыточных холестериновых продуктов при дисбалансе обмена муцина в низко расположенной зоне ЖП.

Билиарный сладж в течение 2 лет исчезает в ≈18% случаев, рецидивирует – в 60%, в 14% образуются желчные камни, в 6% – приступы билиарной колики.

Условия образования пигментных камней

1. Невозможность эпителия ЖП поддерживать рН желчи и образовывать соли билирубина.2. Выработка бактериями фосфолипазы А, меняющей гидролиз фосфолипидов желчи.

2. Диагностика

Клиническая картина

1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.2. ЖКБ может быть бессимптомной.3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.4. Главные проявление – приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

1. Причина колики – вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.4.

Часто – в ночное время, через несколько часов после засыпания.5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.7.

Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.9. Продолжительность колики – от минут до часов.10.

Острый холецистит

https://www..com/watch?v=ytaboutru

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит – 10%.

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.5. Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.7.

Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.8. Лейкоцитоз 10-15х1012/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий {amp}lt;85,5мкмоль/л, прямой9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.11.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» – неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика – эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей – нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП {amp}lt;50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени – боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

УЗИ – чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия – чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

3. Лечение

Принципы лечения

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При бессимптомном течении целесообразна тактика наблюдения, поскольку риск развития осложнений, требующих хирургического лечения, не более 1-2% в год.

Образ жизни, питание

1. Поддержание нормальной массы тела.2. Умеренная калорийность рациона.3. Дробное питание 5-6 раз в день с перерывами не более 4-5 часов.4. Целесообразно обогащение рациона пищевыми волокнами (фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), фасоль и чечевица.5. Курица и индейка без кожи, не жирная рыба.6.

Хирургическое лечение

1. Главный метод лечения ЖКБ с клинической симптоматикой – холецистэктомия.2. Холецистэктомия – низкий риск неблагоприятных исходов и рецидива.3.

Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами в сравнении с открытым доступом: эстетический эффект, ниже стоимость, ниже летальность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, раннее восстановление работоспособности, ранняя выписка.4.

Лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при нетяжёлой ХОБЛ, циррозе печени класса А и В по Child-Pugh без тяжелой декомпенсации, ожирении, беременности, анамнезе абдоминальных вмешательств.5. Летальность при лапароскопическом вмешательстве – 8.6-16 на 10 тысяч пациентов, при открытом доступе – 66-74.6.

Частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии – 36-47 случаев на 10 тысяч против 19-29 случаев при открытом доступе.7. При неосложненном хроническом калькулезном холецистите оптимальна однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с параумбиликальным доступом.8. Во втором триместре беременности холецистэктомия имеет наименьший риск.9.

При дискинезии желчевыводящих путей холецистэктомия проводится в отдельных случаях.Чрескожная холецистолитотомия не имеет преимущества перед холецистэктомией, ограничена в использовании из-за высокой частоты рецидивов.Холецистостомия и минихолецистостомия выполняется только по жизненным показаниям пациентам с очень высоким операционным риском.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

1. После холецистэктомии симптомы со стороны органов пищеварения у 10-15% пациентов.2. Понятие «постхолецистэктомический синдром» неправомерно, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину.3. Ранние формы симптома – остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения протоков, истечение желчи.4.

Отсроченные формы – рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока, стеноз фатерова сосочка, дискинезия сфинктера Одди.5. Ошибочно относят к последствиям операции невриномы, заболевания соседних органов: ГЭРБ, хронический панкреатит, СРК, дивертикулярную болезнь, ишемию кишечника.6.

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза с чрескожным введением в ЖП метил-трет-бутилового эфира, растворяющего камни. Препарат не зарегистрирован за рубежом и в России. Высокий риск осложнений и рецидива.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия – при ≤ 3 камней общим диаметром

Консервативное лечение ЖКБ

1. Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) ежедневно 10-15 мг/кг массы тела эффективны у 10%.2. Камни растворяются у 60% пациентов при ежедневном приеме 10 мг/кг УДХК в течение 1 года.3. Наилучший результат – более 70% при 3 месяцах приема пациентами с малыми4. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев.

– клинически манифестные и нечастые приступы билиарной боли,  

– рентгенонегативные желчные камни меньше 15 мм,

– сохраненная функция ЖП,

– заполнение конкрементами не более 1/3.

1. Целесообразно назначение УДХК только пациентам с противопоказаниями к операции или отказывающимся от холецистэктомии.2.

Контроль эффективности каждые 3-6 месяцев по УЗИ, отсутствие уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности.3.

Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.4. Препараты хенодеоксихолевой кислоты в России не применяются.

1. «по требованию» 10-20 мг внутрь или суппозитории2. курс 10-30 дней до еды 10-20 мг 3 раза в день

https://www..com/watch?v=cosamomglavnom

Купирование диспепсических явлений

1. «по требованию» 1 табл.2. курс 14-30 дней до еды 1 табл. 2-3 раза в день

1. «по требованию» 200-400 мг внутрь2. курс 14-30 дней за полчаса до еды 200-400 мг 3 раза в день

https://www..com/watch?v=upload

1. Курс 30 дней 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи

Источник: https://vrach-kovalenko.ru/kholedokholitiaz-klinicheskie-rekomendatsii/

Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение Справочник заболеваний Helzy

Клинические рекомендации жкб хирургия

Желчекаменная болезнь — это заболевание, при котором происходит образование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Заболевание также известно как

  • ЖКБ;
  • холелитиаз;
  • холедохолитиаз;
  • холецистолитиаз;
  • внутрипеченочный холелитиаз;
  • камни в желчном пузыре;
  • камни в желчных протоках.

Причины

  • Нарушение функции печени. Печень участвует в образовании холестерина, контролирует обмен билирубина и некоторых солей. При избыточном производстве эти вещества образуют разные типы камней в желчном пузыре и желчных протоках.
  • Снижение сократительной способности желчного пузыря. Хронические инфекции, стресс, малоподвижный образ жизни, нарушение режима питания мешают нормальному выходу желчи и приводят к ее застою.

Кто в группе риска

  • Люди старше 40 лет — у них повышен синтез холестерина.
  • Страдающие ожирением — у них замедлен ток желчи и снижена сократительная способность желчного пузыря.
  • Женщины — эстрогены (женские половые гормоны) могут опосредованно увеличивать количество холестерина в желчи.
  • Люди, чьи родственники болели желчекаменной болезнью. Их вероятность заболеть на 25 % выше. Есть гены, которые на это влияют.
  • Больные сахарным диабетом — болезнь повреждает нервы, обеспечивающие нормальную работу желчного пузыря и желчевыводящих путей.
  • Беременные — гормональные изменения провоцируют снижение сократимости желчного пузыря и застой желчи.
  • Страдающие хроническими инфекциями желчных путей — бактерии способствуют образованию камней, включая в их состав билирубин.
  • Люди, соблюдающие низкокалорийную диету, — у них обмен холестерина меняется так, что вероятность образования камней повышается.
  • Женщины, принимающие оральные контрацептивы, — у них повышается содержание эстрогенов в крови.

Как часто встречается

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) регистрируется у 10-15 % населения России. В два раза чаще болеют женщины, средний возраст начала заболевания — 40-69 лет. У пожилых людей старше 65 лет ЖКБ обнаруживается в 30 % случаях.

Симптомы

ЖКБ может протекать без симптомов в течение многих лет. В случае развития воспаления или закупорки камнем желчных протоков возникают следующие симптомы:

  • Сильная, распирающая, схваткообразная боль в правом подреберье/верхнем отделе живота, которая отдает в правую руку, правую ключицу, в шею и спину (желчная колика). Как правило, боль возникает в вечернее или ночное время после съеденной жареной или жирной пищи. Приступ острой боли длится от 30 минут до 1,5 часа.
  • Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
  • Вздутие живота, запоры или, наоборот, частые позывы к дефекации.
  • Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтушный цвет. Желтуха появляется при закупорке камнем общего желчного протока.
  • Повышение или понижение частоты сердечных сокращений, изменение артериального давления, повышение температуры.

Опрос и осмотр

Врач оценивает общее состояние: беспокойство, напряжение, поиск позы, при которой боль минимальна. Ощупывая живот, доктор определяет болевые точки в области желчного пузыря.

Лабораторное обследование

  • Клинический анализ крови — при остром воспалении желчного пузыря или протоков возможно повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  • АЛТ, АСТ — уровень печеночных ферментов повышен.
  • Щелочная фосфатаза — уровень повышается на фоне острого приступа желчекаменной болезни.
  • Билирубин — уровень повышается на фоне закупорки желчного протока.
  • Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) — активность фермента также повышается.
  • Амилаза и липаза — ферменты поджелудочной железы. Их высокая активность может косвенно указывать на то, что камень перекрыл общий проток печени и поджелудочной.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

  • УЗИ брюшной полости может с высокой точностью определить наличие камней. Позволяет оценить развитие воспаления, объем и сократимость желчного пузыря.
  • Обзорная рентгенография применяется для диагностики камней с высоким содержанием солей кальция. Позволяет определить кальцификацию стенки желчного пузыря — признак тяжелого течения ЖКБ.
  • КТ (компьютерная томография) используется для диагностики конкрементов (камней) в нижних отделах общего желчного протока.
  • Магнитно-резонанснаяпанкреатохолангиография — высокочувствительный и неинвазивный (нетравмирующий) метод. Используется для выявления закупорки камнем желчных путей.
  • Радиоизотопное сканирование позволяет выявить нарушение тока желчи до ее поступления в желчный пузырь.
  • Эндоскопическая панкреатохолангиография — с помощью эндоскопа в желчевыводящие пути вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков.

Цели лечения

  • Ликвидация уже существующих камней;
  • устранение причин возникновения конкрементов;
  • предотвращение риска развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Рекомендуется соблюдение диеты с дробным питанием (до 5-6 раз в сутки) с высоким содержанием пищевых волокон (фрукты и овощи, злаки). Необходимо отдавать предпочтение мясным продуктам с низким содержанием жира: курице, индейке.

Лекарства

  • Спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли. Для быстрого эффекта при острой боли препараты могут вводиться с помощью инъекций и капельниц.
  • Прокинетики — препараты, воздействующие на верхние отделы желудочно-кишечного тракта и уменьшающие явления тошноты и рвоты. Для облегчения диспепсии (несварения, тяжести) могут применяться антацидные и противорвотные средства.
  • Урсодезоксихолиевая кислота снижает концентрацию холестерина в желчи и препятствует избыточному всасыванию холестерина в кишечнике. В результате происходит выделение холестерина из камней и его выделение с желчью. Камни, образованные билирубином, этим веществом не лечатся.

Процедуры

Чрескожная ударноволновая литотрипсия. Специальный аппарат генерирует волны высокой частоты и фокусирует их на конкрементах в желчном пузыре. В результате камни разрушаются на мелкие части. Метод может применяться, если камень не более 3 см в диаметре.

Хирургические операции

  • Холецистэктомия — удаление желчного пузыря. В большинстве случаев выполняется с помощью лапароскропических методик (специальными инструментами под контролем видеокамеры через небольшой разрез). Операцию проводят в случаях постоянно повторяющихся приступов желчной колики, при развитии осложненных форм острого холецистита, а также при кальцификации стенки желчного пузыря. После холецистэктомии крайне редки осложнения и рецидивы болезни. Операция открытым доступом проводится редко, когда индивидуальные анатомические особенности не позволяют провести операцию с помощью лапароскопа.
  • Чрескожная холецистолитомия — операция через прокол стенки брюшной полости и небольшой разрез желчного пузыря. Через разрез с помощью аппаратных методик выполняют разрушение и удаление конкрементов. После операции существует риск рецидивов болезни.

Восстановление и улучшение качества жизни

В период восстановления необходимо соблюдение диеты.

В рационе должно присутствовать достаточное количество легкоусвояемого белка, а также ограниченное содержание углеводов (особенно у лиц, страдающих ожирением).

Пища должна быть щадящей и термически обработанной. Следует избегать приема холодной пищи (напитки из холодильника, мороженое и т.д.), которая может спровоцировать приступ желчной колики.

Возможные осложнения

  • Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. Происходит из-за застоя желчи и роста бактериальной микрофлоры.
  • Панкреатит — закупорка общего протока может приводить к обратному току панкреатического сока и развитию воспаления поджелудочной железы.
  • Механическая желтуха возникает при закупорке желчевыводящих путей крупным конкрементом. Билирубин накапливается в крови и вызывает желтую окраску кожи.
  • Желчные свищи — конкремент, который длительно сдавливает стенку желчного пузыря, вызывает воспаление и некроз. Формируется отверстие (свищ) в стенке органа.
  • Холангит — воспаление желчевыводящих путей вследствие их инфицирования бактериальной флорой.

Профилактика

  • Диета — дробное питание (5-6 раз в сутки) с большим количеством овощей и фруктов. Исключить жирную, жареную, копченую пищу.
  • Следить за массой тела, поддерживать физическую активность.
  • Не голодать.
  • Пить достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л в сутки).
  • Отказаться от приема препаратов, содержащих эстроген (по согласованию с врачом).

Прогноз

При неосложнённом течении заболевания прогноз благоприятный. Частота осложнений не превышает 1-2 % в год.

При осложнениях прогноз благоприятный, если лечение начато вовремя.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Как можно изменить образ жизни, чтобы предотвратить рецидив болезни?
  • Какие существуют меры профилактики желчекаменной болезни?
  • Нужна ли мне операция?
  • Возможно ли в моем случае лечение с помощью малоинвазивных процедур?

Список использованной литературы

  1. Pagliarulo M, Fornari F, Fraquelli M. Gallstone disease and related risk factors in a large cohort of diabetic patients. Dig Liver Dis. 2004.
  2. Ward S, Rogers G.

    Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ. 2014.

  3. Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению желчекаменной болезни. 2015 г.

Источник: https://diseases.helzy.ru/pechen-i-zhelchevyvodyashchiye-puti/zhelchekamennaya-bolezn.html

Острый холецистит. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации жкб хирургия

  • холецистит,
  • острый холецистит,
  •  холецистэктомия,
  • холецистостомия,
  • холедохолитиаз,
  • холангит,
  • механическая желтуха

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

ОХ – острый холецистит

БДС – большой дуоденальный сосочек

ОЖП – общий желчный проток

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1.1 Определение

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

1.2 Этиология и патогенез

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью). 

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря.

Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.

Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря,  развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный, поддиафрагмальный)  абсцесс. При газообразующей флоре – эмфизематозный желчный пузырь.

1.3 Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей  вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. 

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.  

1.4 Кодирование по МКБ 10

К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом

К81.0 — острый холецистит

К80.4 — камни желчного протока с холециститом

К82.2 — прободение желчного пузыря

К83.0 — холангит

1.5 Классификация

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый

Клинико-морфологические формы: катаральный (обструктивный или обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный).

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано при опросе обратить внимание на боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-kholetsistit_14136/

Острый холецистит – клинические рекомендации

Клинические рекомендации жкб хирургия

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту.

В большинстве случаев этот процесс сочетается с желчнокаменной болезнью, поэтому при наихудшем стечении обстоятельств камни способны закупорить желчные протоки и вызвать разрыв пузыря и развитие перитонита, что в половине случаев приводит к смерти больного.

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

  • возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, однако максимальную частоту клинических проявлений ЖКБ регистрируют в возрасте 40–69 лет;
  • женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются: в возрастной группе 30–39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40–49 лет — 1,6:1, в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;
  • беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз). Билиарный сладж образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;
  • заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза);
  • прием эстрогенов — у лиц обоих полов;
  • отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4–5 раз); • ожирение, гипертриглицеридемия. ЖКБ выявляют примерно у 20% больных с метаболическим синдромом;
  • сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);
  • цирроз печени (риск повышен в 10 раз);
  • применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);
  • быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%);
  • поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
  • достаточно продолжительное полное парентеральное питание. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела».

Оказание скорой медицинской помощи

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза.

Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области.

Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой.

Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются:

  • болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера),
  • боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера),
  • усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова),
  • болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского).

Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная.

К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Первое, что нужно делать при приступе холецистита – вызывать скорую помощь.

Давать больному любые обезболивающие или прикладывать к правому боку грелку категорически запрещено, так как это может на время устранить симптомы поражения желчного пузыря и смазать клиническую картину заболевания.

В результате этого драгоценное время может быть упущено, степень дистрофических явлений увеличится и встанет острая необходимость в удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Если обратиться за медицинской помощью сразу же после развития приступа холецистита, справиться с острым воспалительным процессом можно за 2–3 дня, а устранить все симптомы заболевания в течение недели.

Клиническая картина

При хроническом течении холецистита, который не дополняется характерными симптомами, пациенты могут чувствовать только тяжесть в животе в области печени и горький привкус в полости рта каждое утро.

Такие симптомы могут быть несколько лет, но проходя после трапезы или легких нагрузок. Повышенное выделение пота, боль в голове вовсе не вызваны патологией.

Источник: https://zhivot-info.ru/khronicheskiy-kholetsistit-klinicheskie-rekomendatsii/

О здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: